原文发表于《中华创伤骨科杂志》2006年第6期
骨阻滞联合关节囊紧缩成形术治疗肩关节后不稳定
北京 解放军总医院第一附属医院（原304医院）骨科，全军骨科研究所
章亚东，侯树勋，张轶超，罗殿中，史亚民
【摘要】目的 采用骨阻滞联合关节囊紧缩成形术治疗肩关节后不稳定，并观察其治疗效果。方法 对5例创伤性肩关节后不稳定患者采用气碘双重造影检查，明确导致肩关节后不稳定的病理因素，针对其骨和软组织结构异常，采用骨性手术和软组织手术联合的方法（骨阻滞联合关节囊紧缩成形术）治疗。结果 气碘双重造影检查显示患肩有关节盂后缘骨性破坏，关节囊松弛和盂唇撕裂表现。采用骨阻滞联合关节囊紧缩成形术治疗后，在随访5~38个月（平均19个月）期间无1例主诉肩关节不稳定症状。结论 包括骨和软组织异常在内的多种病理因素可导致肩关节后不稳定。正确的手术治疗需纠正患者存在的病理变化，而不是对所有患者实施一种“标准”的术式。对于存在多种病理因素的肩关节后不稳定患者宜采用联合手术的方法，以纠正其各种病理变化。
【Abstract】 Objective To treat posterior shoulder instability by the way of combine the bone block procedure and posterior capsulorrhaphy, and to investigate the clinical results. Methods The examination of double contrast CT arthrography was performed for 5 patients suffering from posterior shoulder instability, so as to decide the pathological factors to induce the change. The treatments of combine the bone block procedure and posterior capsulorrhaphy were carried out according to the pathological factors of bone and soft tissue. Results The double contrast CT arthrography showed posterior bone defect, posterior laber tear and enlargement of posterior capsular cavity. After the operation of bone block procedure and posterior capsulorrhaphy, there were not patients complained shoulder instability in period of 5~38 months followed-up. Conclusion Many pathological factors may induce posterior shoulder instability, which should be corrected in the operation, instead of certain a “standard” method of operation. For those patients involved some pathological factors, the combine operation may be need in order to correct various pathological change.
肩关节后不稳定的发生率较低。因此有关其治疗方法的报道较少[1]。目前，临床采用的肩关节后不稳定手术治疗方法有多种，但没有任何一种手术方式被公认可以获得满意疗效[1～3]。因为肩关节后不稳定的出现往往存在多方面的病理因素，一种手术方式的单独使用常常不能解决所有的病理变化[4,5]。因此，我们在肩关节后不稳定的治疗中采用了骨性手术和软组织手术联合实施的方法，以纠正导致肩关节后不稳定的各种病理变化，取得了较好的临床效果。
资料与方法
一、 一般资料：
本组5例患者，男4例，女1例，年龄29～51岁（平均36岁）。均有外伤史，其中运动伤2例，坠落伤2例，交通伤1例。最常见的症状是伤肩疼痛、无力和活动受限。典型体征为前惧痛征和后抽屉试验阳性（图1）。所有患者术前都曾经保守治疗，4例患肢贴胸悬吊2～6周，1例单纯中药外敷，保守治疗均未获得满意疗效。患者受伤至手术治疗间隔时间2～11个月。
二、 气碘双重造影检查：
患者伤肩前侧消毒、铺无菌单。在喙突外侧1.0cm处关节穿刺, 先注入76%泛影葡胺4ml, 再注入10ml无菌过滤空气。适度活动肩关节2分钟, 行肩关节CT扫描。先行仰卧位扫描, 患侧肩部置扫描床中线, 健侧肩胛下垫枕, 向患侧倾斜10°。患侧上肢伸直, 手掌向上, 紧贴体旁。仰卧位扫描结束后,相同姿势下再行俯卧位扫描。CT机架角置于0°, 用256mm定位扫描, 上、下线定于肱骨头上、下缘。扫描层厚4mm, 层距4mm。骨窗宽2000HU, 窗位200HU, 软组织窗宽400HU、窗位30HU。
三、 手术方法：
采用全麻方式，患肢在上向前半卧位，患肢保持游离状态。沿肩胛冈下缘约1cm作与肩胛冈平行切口，长度自肩胛冈内角到肩峰后角。牵开皮瓣后，锐性切断三角肌在肩胛冈的起点，显露冈下肌和小园肌，分辨冈下肌的上、下缘后切断其止点，并将其与肩关节囊分离。沿关节囊纤维方向横行切开关节囊，再在关节囊外缘纵形切开关节囊，关节囊切口呈“T”字形。钝性剥离后方关节囊，保持关节囊基底部连续性，充分显露关节盂后缘，并将其制成骨糙面（图2）。取髂骨约2.5×1.5cm，保留内板，外板做成骨糙面，骨块制成“J”字形（图3, 图4a），将此骨块置于关节盂后缘，髂骨块内板略呈弧形朝向肩盂关节面，以2枚异体骨螺钉固定髂骨块（图4b，图5）。关闭关节囊时外旋上臂30度，缝合的关节囊覆盖在植骨块表面，将关节囊下瓣向上尽量提拉收紧缝合于肱骨颈上方，再将关节囊上瓣向下重叠缝合于关节囊下瓣之上，重叠缝合冈下肌。
四、 术后处理：
术后用肩人字石膏固定患肢于体侧，肩关节约外旋20度。3周后去除石膏，患肩用三角巾悬吊制动，每天定时作患肢下垂摆动，并逐步开始肩关节下垂环转以及肩关节外展、前屈和后伸运动。肩关节活动量和幅度逐渐增大直至12周后完全恢复肩关节的正常活动，强调三角肌和肩袖肌力的锻炼。
结 果
一、气碘双重造影CT检查结果：本组患者显示关节盂后部盂唇三角形消失或变平坦,关节盂后缘有不同程度的骨缺损或骨折块（图6a）。关节囊内空气或造影剂充盈致局部隆起, 关节囊腔扩大,超出肱骨头的范围，关节囊因盂唇撕脱或者关节囊破裂,空气充盈范围明显扩大(图6)。肱骨头常见骨缺损(图6a)。手术中证实了CT检查观察到的后盂唇撕裂或缺如，关节囊松弛或撕脱，关节盂后缘骨缺损（图2）。
二、手术治疗结果：本组患者中无感染、神经损伤和大血管损伤并发症。术后CT检查见植骨块扩大了关节面积，其弧度与原关节面接近一致（图7）。术后随访5~38个月（平均19个月），随访期内未发生肩关节后脱位，无明显肩关节不稳定症状。肩关节剧烈活动后或天气变化时疼痛2例。患者肩关节活动度均较术前改善。3例内旋和摸背高度较健侧差36.3±25.8cm，2例肩外展角度较健侧差45度和90度，1例内收角度较健侧差30度。4例患者已恢复了以前的工作。
讨 论
一、确定肩关节后不稳定的病理因素
多种病理因素可以导致肩关节后不稳定，这些病理因素可分为骨性异常和软组织异常。前者包括关节盂后倾、发育不良或肱骨头异常；后者包括关节囊松弛，盂肱韧带损伤和盂唇撕裂等。正确的手术治疗是纠正其确实存在的病理变化，使肩关节骨性结构和软组织结构尽可能恢复到正常解剖状态，而不是对所有的患者实施一种“标准”的手术术式。因此，判断和评价导致患者肩关节后不稳定的病理因素应该是手术的前提条件。
除病史和查体外，影像学检查是判断肩关节后不稳定形成病理因素的重要手段。常规肩关节X线检查可提示肩关节骨折、骨缺损和异位骨化等，但不能反映肩关节软组织结构异常，而且由于影像的重叠常常也不容易精确评价骨性病变。普通CT检查可准确地反映骨性结构的损伤，但较难判断盂唇的损伤程度,不能反映关节囊撕脱和松弛的情况。核磁共振检查对肩关节囊、盂肱韧带和关节盂唇病变的分辨率也不高（图8）[6]。
我们采用气碘双重造影CT检查可准确地反映肩关节稳定结构的损伤情况，关节内注入造影剂能清晰显示关节盂唇和关节囊的轮廓, 便于临床判断盂唇损伤情况、关节囊的连续性、松弛程度。关节内注入气体后, 除增加了CT影像的对比度外, 气体进一步充盈关节囊, 充分反映了关节囊松弛的程度。我们采用俯卧位和仰卧位二种姿势投照, 分别较好地显示前、后盂唇和关节囊的损伤和松弛情况, 有助于临床判断肩关节的多向不稳定。本组病例CT影像学表现与手术发现完全符合，证明气-碘双重造影CT检查对肩关节不稳定的评价有独特的优越性，能够比较准确的判断患者肩关节后不稳定的病理因素，为手术纠正导致患者肩关节后不稳定的病因打下了基础。
二、肩关节后不稳定治疗方法的选择
肩关节后不稳定的手术要达到两个目的，即恢复肩关节的功能，并防止再脱位。目前已经报道的手术方式不少，但至今尚无公认的明确有效的方法。近年来，针对肩关节不同病理改变的术式有三种：关节囊紧缩修补、肩胛下肌（冈下肌）短缩和骨性矫正手术。其中，开放性关节囊紧缩成形术被认为是肩关节后不稳定治疗的“黄金标准”[1,7,8]。但即使正确实施了此手术仍屡有失败的报道[2, 8]。究其原因，可能是导致肩关节后不稳定的病理因素除关节囊病变外，常常还包括骨性结构异常。手术治疗如果只纠正了关节囊松弛的问题，而没有纠正其存在的骨性异常，肩关节后不稳定就难以获得彻底解决。通过气碘双重造影CT检查等方法，我们已经证实创伤性肩关节后不稳定常常有骨性结构异常。因此，我们对本组患者，在肩关节囊紧缩成形术的同时，实施骨阻滞术以矫正患者的骨性结构异常，取得了较高的成功率。
三、 骨阻滞联合关节囊紧缩成形术的操作技术
关节囊紧缩成形术的主要手术风险是神经副损伤。Neer[7]推荐此手术时报道了36例手术过程中导致了3例腋神经损伤，主要发生于关节囊下方显露和纵形切断外侧关节囊下方附丽时。另外，在横行切开后方关节囊时，应该注意保护肩胛上神经。关节囊紧缩成形术与骨阻滞术同时实施时，要注意骨块植入关节盂后缘前应钝性推开关节盂后缘的关节囊，并保持关节囊基底部的连续性，将骨块插入关节囊深层，然后紧缩缝合关节囊。我们认为关节囊的缝合应该覆盖在植入骨块的表面，既有利于植骨块的血供重建，又收紧了关节囊。植入骨块后，由于骨块的空间占位，关节囊的缝合不能象单纯关节囊紧缩成形术那样向上或向下提拉很多，此时应根据关节囊松弛程度尽量收紧关节囊即可，不宜强力牵拉导致关节囊撕裂。一般专著中关于髂骨块的制作建议“切取髂骨外板一块”，而我们的操作是“切取髂骨一块，保留髂骨内板，外板做成骨糙面”。原因是我们认为髂骨内板的弧度与关节盂的弧形关节面外形接近，可以保留与关节盂表面对齐，较好恢复了关节面外形（图5b），外板面向关节囊，应做成骨糙面，以便与关节囊形成粘连。
